高血压病例分析（高血压的现病史怎么写）

本病例中，患者为老年患者，有数十年高血压病史，突发小脑出血，出血量达30ml。患者家属坚持保守治疗。经保守用药6周后，患者小脑出血吸收完全，神志恢复正常，顺利出院。

患者男，75岁，2021年1月18日晚，突发头痛伴呕吐3h余，休息后未见缓解，急至盐城市第一人民医院急诊，收入神经外科，入院时患者神志浅昏迷。

既往史：患者平素身体健康状况一般，高血压几十年，口服药物北京降压0号，否认糖尿病、冠心病等病。2018年因脑膜瘤在外院行伽马刀治疗，后因脑积水再行脑室腹腔分流手术。

入院时急诊头颅CT检查提示小脑大量出血，量约30ml，且破入脑室，脑干已受压，随时可能出现呼吸骤停，建议急诊手术清除小脑血肿，病情及手术相关风险向患者家属详细交代，其家属经过协商后拒绝手术，要求对症保守治疗。

入院时（1月18日），急诊头颅CT提示小脑出血约30ml

由于患者家属坚持保守治疗，故给予卧床休息、吸氧、心电监护、止血、控制血压、神经营养等对症治疗。

入院3d后复查CT，由于患者脑室腹腔分流管的存在，患者脑室系统并未扩大，脑干受压未进一步加重，与患者家属反复沟通后，继续予以保守治疗。并在此基础上口服脑血疏口服液10ml/次，每日3次，饭后服用，促进血肿吸收。

入院3d后（1月21日），急诊头颅CT提示小脑内仍有大量血肿存在

1月26日（脑血疏用药5d后）复查CT，患者小脑血肿开始逐渐淡化，血肿量明显减少，约20ml，周围水肿并不明显，且环池变得清楚，继续服用脑血疏口服液

2月1日（脑血疏用药10d后）复查CT，显示患者小脑血肿进一步淡化吸收，血肿量约15ml高血压病例，脑干及环池显示完全，效果明显高血压病例，继续服用脑血疏口服液

2月8日（脑血疏用药两周半后）复查CT，显示患者小脑血肿基本淡化吸收，量约10ml，水肿达到高峰，但并未对脑干造成压迫，继续口服脑血疏口服液

2月21日（脑血疏用药1个月后）复查CT，显示患者小脑血肿基本吸收消失，患者神志明显好转，可自主饮食，少量活动，继续服用脑血疏口服液

3月4日（脑血疏用药6周后）复查CT，显示患者小脑血肿已完全吸收，患者病情明显好转

3月8日，患者一般状况可，生命体征稳定，体温不高。查体：患者神志朦胧高血压病例络活喜清晨血压病例，精神一般，项软，双侧Kexning征阴性，双侧瞳孔直径2.0mm，圆形。直接、间接对光及调节反应灵敏，心肺及腹部未见明显异常，四肢刺痛活动可。经评估准予出院。并带10d 脑血疏药量协助康复治疗。

4月7日（出院1月后）复查CT，显示患者小脑、脑干及脑室系统均已恢复正常

总结

高血压性小脑出血属于临床常见的危急重症之一，具有较高的致残率与病死率。有研究统计，外科手术方案能够将高血压性小脑出血的病死率降至28%~39%。而保守方案治疗高血压性小脑出血的病死率则高达70%~85%！

本病例中，患者为老年患者，有数十年高血压病史，突发小脑出血，出血量达30ml。通常认为，小脑出血量＞10ml即需要手术治疗。本病例中患者达到手术指征，但由于手术风险较高，患者家属一直坚持保守治疗。入院3d后患者情况未见缓解，故加用脑血疏口服液促进血肿吸收，在用药后患者血肿持续吸收，且神志状态逐渐好转。用药6周后，患者小脑出血吸收完全，神志恢复正常，顺利出院。